乳酸升高,意义几何?|朝花夕拾 · 协和八

协和八 2021-10-10 15:30:43

朝花夕拾

【小编按】血气分析的其中一项为「乳酸」,如果「乳酸」升高了,你能从中得到多少信息呢?大多数人可能只知道,乳酸升高与组织低氧低灌注有关,但事实上,乳酸升高背后的学问可大着呢!

乳酸代谢


细胞氧化还原状态影响细胞乳酸盐生成。如上图所示,乳酸脱氢酶催化的反应——丙酮酸盐和乳酸盐之间的平衡,在缺氧条件下,平衡向右侧倾斜,乳酸盐的比例增高。其他氧化还原状态造成丙酮酸盐产生增加或进入线粒体减少,也会造成乳酸盐积聚。人体一天可产生约 20 mmol/kg 的乳酸,大多是由糖酵解旺盛的组织产生,如骨骼肌。体液中的乳酸,70% 在肝脏代谢。乳酸在 LDH 催化下形成丙酮酸,部分丙酮酸进入三羧酸循环进一步氧化供能,另外可通过糖异生途径合成为细胞内糖原。正常情况下,乳酸的产生和代谢可在机体内可达到平衡。

乳酸的测定

乳酸有左旋型(L-乳酸)和右旋型(D-乳酸)两种构型,人体 LDH 催化形成的乳酸以 L-乳酸为主,D-乳酸则是细菌新陈代谢的主要产物。临床常用的乳酸检测方法检测的均为 L-乳酸。如动脉血气中的乳酸是由血气分析仪通过电极氧化法直接测定的 L-乳酸,正常范围 0.5-1.6mmol/L,血液中羟基乙酸(乙二醇代谢产物)会导致血乳酸的假性升高。而静脉血乳酸则是利用 LDH 选择性催化 L- 乳酸形成丙酮酸进行测定,参考范围在 0.4-2.0mmol/L,样本采集应使用氟化钠/草酸钾管(灰),避免用力握拳、使用止血带,尽量 15min 内分离血细胞,冰上操作。患者不明原因代酸,怀疑 D 乳酸酸中毒时,血和尿 AG 可间接推测 D-乳酸水平,直接检测需要选择性催化 D-乳酸的 LDH 试剂盒进行测定,临床应用较少。

乳酸酸中毒的诊断

传统观念认为乳酸酸中毒诊断需要满足:动脉血 pH<7.35 同时伴随血浆 HCO3-<20mmol/L 同时伴有血乳酸升高。但由于临床上常常多种酸碱平衡紊乱同时存在,如代酸合并呼碱(感染性休克患者早期血乳酸水平升高,常伴随呼吸性碱中毒)。因此即使没有明显酸血症,血浆乳酸盐浓度高于 4mmol/L 即可视为乳酸酸中毒。

高乳酸的意义

乳酸水平升高提示了低氧和低灌注的存在,重症患者血乳酸水平在正常范围内较基线水平轻微升高,也可提示不良预后。

乳酸酸中毒的原因

乳酸酸中毒的病因分为两类,临床上最常见的乳酸酸中毒与组织缺氧相关,定义为 A 型乳酸酸中毒, 无明显全身性氧合受损则为 B 型具体见下表。

表 1 乳酸酸中毒的病因诊断



* 本文题图及插图均为作者原创。

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参考文献

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作者  一千零一个木头

审阅  北京协和医院 普内科 黄晓明副教授

编辑  昨叶何草

质控  小二仙草